ความจำเป็นทางการแพทย์ (n.)

Medical Necessity

แปลแบบเข้าใจง่าย

ความจำเป็นทางการแพทย์ คือ คำจำกัดความที่บริษัทประกันใส่ไว้ในกรมธรรม์ เพื่อทำให้แน่ใจว่าในการเบิกเคลมแต่ละครั้ง ไม่ได้เป็นไปโดยความอำเภอใจของคนไข้ หรือคุณหมอ แต่ต้องเป็นไปตามมาตรฐานการรักษา เช่น หากคนไข้มาด้วยโรคที่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาล คุณหมอก็ไม่ควรสั่งให้นอนโรงพยาบาล และจะไม่สามารถเบิกเคลค่าห้องโรงพยาบาลในครั้งนั้นได้

ตัวอย่างเหตุการณ์

เรนนี่พาคุณแม่เข้า admit ที่โรงพยาบาลด้วยอาการเป็นลม โดยรบเร้าให้คุณหมอสั่งให้นอนดูอาการ เนื่องจากเป็นห่วงคุณแม่มากในฐานะลูกกตัญญู แต่เนื่องจากอาการเป็นลมไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์เพียงพอที่สมควรให้นอนโรงพยาบาล ค่าห้องและอาหารของการนอนโรงพยาบาลคืนนั้น รวมถึงค่าชดเชยรายวันที่เรนนี่ทำให้คุณแม่ จึงไม่ได้รับการอนุมัติเคลมจากบริษัทประกัน

ภาษากฎหมาย

ความจำเป็นต้องใช้บริการด่านการแพทย์ หรือบริการอื่นๆ ของโรงพยาบาล (หรือใช้คำว่า ""สถานพยาบาล"" แทนก็ได้) เพื่อการรักษาพยาบาลการบาดเจ็บหรือการป่วยโดยต้องเป็นไปตามเงื่อนไขดังนี้
1) ต้องสอดคล้องกับการรักษาพยาบาลตามภาวะการณ์บาดเจ็บ หรือการป่วยของผู้เอาประกันภัย
2) ต้องสอดคล้องมาตรฐานทางการแพทย์
3) ต้องมิใช่เพื่อความสะดวกของผู้เอาประกันภัยหรือครอบครัวของผู้เอาประกันภัย หรือของผู็ให้บริการการรักษาพยาบาลเพียงฝ่ายเดียว

ข้อมูลจาก สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) 

Loading...
Loading...
Loading...
รอสักครู่