7 ข้อต้องรู้ก่อนเคลมประกันสุขภาพ

พี่เรนนี่ได้รับคำถามจากทางบ้านมามากมายเกี่ยวกับการเคลมประกันสุขภาพ แต่ก็เคลมไม่ผ่านสักที วันนี้พี่เรนนี่ขอบอกต่อกรณีที่บริษัทประกันอาจไม่สามารถเคลมค่าใช้จ่าย หรือ ค่ารักษาที่เราออกไปก่อนคืนได้

แน่นอนว่าประกันสุขภาพจะมีเงื่อนไขและข้อกำหนดต่าง ๆ ที่เราอาจจะไม่เคลียร์ หลังอ่านรายละเอียดกรมธรรม์จบ โดยเฉพาะกรณียกเว้นการเคลมประกันสุขภาพที่กรมธรรม์ประกันสุขภาพไม่ครอบคลุมมี 7 ข้อ ดังนี้

1. อาการหรือโรคเรื้อรังที่มีอยู่ก่อนทำประกันสุขภาพ

ประกันสุขภาพบางกรมธรรม์อาจไม่จ่ายค่ารักษาพยายาล หากผู้ทำประกันมีอาการหรือโรคเรื้อรังที่เคยเป็นมาก่อนทำประกันสุขภาพ หรือ โรคที่อาจเกิดขึ้นระหว่างรอดำเนินการทำประกันสุขภาพ โดยส่วนใหญ่แล้วบริษัทประกันหลายบริษัทจะไม่สามารถเคลมค่ารักษาพยาบาลได้ แต่อย่างไรก็ตาม… ก่อนทำประกันหากเราเจรจากับตัวแทนบริษัทประกัน เกี่ยวกับโรคเรื้อรังที่เคยเป็นมาก่อนก็อาจสามารถทำประกันผ่านและยื่นเคลมประกันได้

2. การใช้ยาหรือการเข้ารับการรักษาที่ไม่ได้รับอนุญาตจากแพทย์

ผู้ทำประกันอาจไม่ได้รับการคุ้มครองจากบริษัทประกัน หากมีการใช้ยาหรือเข้ารับการรักษาที่ไม่ได้รับอนุญาตตามที่แพทย์สั่ง ดังนั้นแล้วหากเราเข้ารับการรักษานอกเหนือจากข้อกำหนดในรายละเอียดกรมธรรม์ก็ไม่สามารถเคลมประกันได้ เช่น การเข้ารับการรักษาแบบแพทย์แผนจีน การฝังเข็ม การศัลยกรรม ผ่าตัดเพื่อเสริมสวย และการนวดแพทย์ไทย เป็นต้น ซึ่งส่วนใหญ่แล้วจะไม่มีรายละเอียดเคลมการรักษาในกรมธรรม์ เนื่องจากไม่ใช่การรักษาแบบแพทย์แผนปัจจุบัน แต่ถือว่าเป็นแพทย์ทางเลือก

3. การเข้ารับการรักษาต่างประเทศ

หากน้อง ๆ คนไหนกำลังเดินทางไปเที่ยว เรียน หรือทำงาน ต่างแดน… แน่นอนว่ากรมธรรม์ประกันสุขภาพบางฉบับ อาจไม่คุ้มครองการเข้ารับการรักษาต่างประเทศ น้อง ๆ จึงจำเป็นต้องอ่านรายละเอียดในกรมธรรม์ที่กำหนดประเทศการรักษาไว้ ซึ่งส่วนใหญ่ก็จะแบ่งตามทวีป เช่น เอเชีย อเมริกา ยุโรป ออสเตรเลีย และอื่น ๆ เป็นต้น ยิ่งครอบคลุมการรักษาในต่างประเทศมากขึ้น ค่าเบี้ยประกันยิ่งเพิ่มขึ้น แต่อย่างไรก็ตามหากน้อง ๆ ไปเที่ยวระยะสั้นชั่วคราว ก็สามารถทำประกันในรูปแบบประกันเดินทางได้นะคะ

4. การสูบบุหรี่หรือดื่มสุรา

พฤติกรรมการเสพสารเสพติด ไม่ว่าจะถูกหรือผิดกฏหมาย แล้วส่งผลก่อให้เกิดโรคตามมาจากการเสพสารเสพติดก็ไม่สามารถเคลมประกันได้

5. การตรวจสุขภาพทั่วไป

ขอเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล ขอผ่าตัด การพักฟื้นหรือการพักเพื่อฟื้นฟูรักษาโดยวิธีให้พักอยู่เฉย ๆ การตรวจวิเคราะห์เพื่อหาสาเหตุที่ไม่เกี่ยวข้องกับการเข้ารักษาในโรงพยาบาล การตรวจวินิจฉัยการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วย การรักษาหรือตรวจวิเคราะห์เพื่อสาเหตุ ซึ่งไม่ใช่ความจำเป็นทางการแพทย์ หรือไม่เป็นมาตรฐานทางการแพทย์

6. การตรวจตาผิดปกติ

บางคนก็ไม่ทราบว่าความจริงแล้ว สายตาที่ผิดปกติแต่กำเนิดก็ไม่สามารถเคลมประกันได้ อย่างเช่น สายตาสั้น-ยาว ถ้าจะวัดสายตา ตัดแว่นก็ต้องจ่ายเอง หรือ การตรวจตาที่ทำเลสิคมา ตลอดขั้นตอนการทำเลสิค จนกระทั่งตรวจสอบความปกติของตาหลังเลสิค ก็ไม่สามารถเคลมประกันสุขภาพได้เช่นกัน

7. การรักษาฟัน

การตรวจรักษา ผ่าตัดเกี่ยวกับฟันหรือเหงือก การทำฟันปลอม การครอบฟัน การรักษารากฟัน อุดฟัน การจัดฟัน ขูดหินปูน ถอนฟัน การใส่รากฟันเทียม ยกเว้นกรณีจำเป็นอันเนื่องมาจากการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ ทั้งนี้ไม่รวมค่าฟันปลอมและการครอบฟันและการรักษารากฟันหรือใส่รากเทียม แต่อย่างไรก็ตามบางกรมธรรม์อาจจะมีข้อกำหนดในการรักษาฟันได้ ตามรายละเอียดของแต่ละฉบับ ซึ่งส่วนใหญ่แล้วก็จะสามารถเคลมประกันที่เกี่ยวข้องกับการทำฟันแบบรายปีได้ แต่ห้ามเกินโควต้าที่ได้รับตามรายปี เป็นต้น

พี่เรนนี่ขอบอกเลยว่า 7 ข้อ เน้น ๆ ที่จำเป็นต้องอ่านก่อนขอเคลมประกัน ก็อาจจะต้องรอทางบริษัทประกันพิจารณาให้เป็นไปตามกรณีแต่ละกรณีไป ดังนั้นแล้วก่อนทำประกันสุขภาพน้อง ๆ ควรอ่านรายละเอียดเกี่ยวกับข้อยกเว้นต่าง ๆ ให้ละเอียดก่อน หากเกิดข้อสงสัยก็ควรถามนายหน้าตัวแทนประกันสุขภาพของเราให้แน่ใจเสียก่อนเริ่มดำเนินการทำประกันสุขภาพนะคะ

Source:

https://evemtl.com/exception-health-insure/

https://www.muangthai-agent.com/content/19019/not-covered-insurance