remove_red_eye4.6K Views

ทำไมถึงเคลมประกันสุขภาพไม่ได้

โพสต์วันที่ 11/12/2020

หนึ่งในความกลัวลึกๆของคนซื้อประกันที่พี่เรนนี่เจอบ่อยสุดเลยก็คือ ความกลัวว่าถ้าซื้อประกันไปแล้ว หากเกิดเจ็บป่วยขึ้นมา “ดันเคลมประกันสุขภาพไม่ได้” หรือเคลมแล้วติดปัญหาต้องออกเงินไปก่อนเพื่อรอประกันตรวจสอบรายละเอียด กว่าจะได้เงินคืนก็ใช้เวลานาน ความกังวลข้อนี้ เป็นปัจจัยสำคัญในการเลือกซื้อประกันของหลายๆคนเลย โดยยิ่งถ้าหากคนรู้จักบอกมาว่าเคลมง่าย เคลมไว ก็ทำให้อยากซื้อประกันตัวนั้นๆไปแล้วมากกว่า 50% แต่พี่เรนนี่ก็ไม่อยากให้น้องกังวลไปโดยใช่เหตุ เพราะใช่ว่าประกันทุกตัวจะไม่ให้เคลมโดยไม่มีปี่มีขลุ่ย บ่อยครั้งที่น้องไม่สามารถเคลมประกันได้นั้น มันก็มีที่มาที่ควรศึกษาให้ละเอียดก่อนเลือกซื้อประกันแหละ

วันนี้ พี่เรนนี่จึงอยากพาไปดูสาเหตุเบื้องต้นของการเคลมประกันสุขภาพไม่ผ่าน ซึ่งถ้าน้องๆเข้าใจที่มาเหล่านี้ เวลาเบิกเคลมจะได้ทำได้ถูกสถานการณ์ สามารถเคลมผ่านฉลุยตรงตามเงื่อนไข จะมีสาเหตุอะไรที่น้องๆควรรู้บ้าง ไปดูกันเลยค่ะ



 

1. การเคลมในช่วงระยะเวลารอคอย 

“ระยะเวลารอคอย” เป็นช่วงเวลาที่กรมธรรม์มีผลบังคับ แต่เรายังไม่สามารถเรียกร้องสิทธิจากกรมธรรม์ได้ ซึ่งระยะเวลารอคอยจะแตกต่างกันไปตามประเภทของโรคและตามแต่ละกรมธรรม์กำหนด ยกตัวอย่างเช่น เราจะไม่สามารถใช้สิทธิเรียกร้องสินไหมกรณีเจ็บป่วยภายใน 30 วันแรกหลังทำประกันสุขภาพ หรือใช้สิทธิเรียกร้องสินไหมประกันโรคร้ายแรงภายใน 6 เดือนของการทำประกันโรคร้ายแรง แต่เอ๊ะ! แล้วระยะเวลารอคอยเนี่ยมันคืออะไร  สามารถดูได้จากบทความด้านล่างนี้เลยจ้า
อ่านต่อ: ระยะเวลารอคอยคืออะไร?




2. พบการปกปิดข้อมูลสุขภาพ

ถือเป็นเรื่องสำคัญและจริงจังมากสำหรับบริษัทประกัน โดยก่อนจะสมัครทำประกัน บริษัทประกันจะต้องให้ผู้สมัครแถลงเกี่ยวกับข้อมูลสุขภาพ เพื่อให้ฝ่ายพิจารณาของบริษัทฯดูภาวะสุขภาพว่าสามารถเอาประกันได้หรือไม่ ถ้าเรามีการปกปิดข้อเท็จจริงบางอย่างในขั้นตอนการสมัคร เมื่อเกิดเหตุการณ์ที่ต้องใช้สิทธิ์เบิกเคลมจริงๆก็อาจทำให้ไม่สามารถเคลมประกันสุขภาพได้ เนื่องจากเป็น “ภาวะที่เป็นมาก่อนการเอาประกัน” ซึ่งเป็นข้อยกเว้นความคุ้มครอง และบริษัทประกันก็ไม่ได้ยอมรับสภาวะสุขภาพนั้นในขั้นตอนการสมัครแต่แรกนั่นเองค่ะ
โดยนอกจากจะเบิกเคลมไม่ได้แล้ว เผลอๆน้องอาจถูกยกเลิกสัญญาประกันไปเลยหากพบการปกปิดข้อมูลสุขภาพก่อนการทำประกันอีกด้วยแหละ ดังนั้น ทางที่ดีให้น้องแถลงข้อมูลสุขภาพตามจริงแต่แรก หรือตรวจสุขภาพให้เรียบร้อยก่อนการทำประกันจะดีที่สุดค่ะ




3. เจ็บป่วยเป็นโรคที่ไม่อยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครอง

กรณีนี้มักเกิดกับประกันคุ้มครองโรคร้ายแรงต่างๆ ซึ่งเรามักเข้าใจว่าหากป่วยเป็นโรคร้ายแรงใดๆ ก็สามารถเคลมประกันสุขภาพได้ แต่แท้จริงแล้วต้องพิจารณาคำจำกัดความของคำว่า “โรคร้ายแรง” ที่ระบุในกรมธรรม์ด้วยว่า โรคร้ายแรงที่คุ้มครองหมายถึงโรคอะไรบ้าง แต่ละโรคต้องมีอาการหรือขั้นของโรคนั้นๆ อย่างไร ทางที่ดี ควรสอบถามจากตัวแทน หรือศึกษาทุกดอกจันของเงื่อนไขให้กระจ่างชัดกันไปเลยนะคะ 



4. ​​การรักษาที่เกินจำเป็น

สาเหตุนี้มักเกิดจากความไม่เข้าใจเงื่อนไขความคุ้มครอง เช่น รู้สึกปวดหัวเหมือนจะเป็นไข้ ก็รีบไปโรงพยาบาลแล้วขอนอนพักรักษาในโรงพยาบาลให้เกิน 6 ชั่วโมง เพื่อให้มีสถานะเป็นผู้ป่วยใน โดยคาดหวังว่าจะสามารถเคลมได้ แต่ในกรมธรรม์ระบุเงื่อนไขไว้ว่าต้องเป็น “การรักษาที่จำเป็น” ในระยะเวลาที่เหมาะสม หรืออยู่ในวงเงินรักษาที่กำหนด ดังนั้น ถ้าเราขอนอนโรงพยาบาลเองโดยไม่ได้เกิดจากความเห็นของแพทย์ หรือเกินวงเงินค่ารักษาที่ระบุไว้ ก็ทำให้เคลมไม่ได้ หรือบางรายอาจเคลมได้บางส่วนที่เข้าเงื่อนไข

ดังนั้น อย่างที่พี่เรนนี่เคยบอกไปว่าหากเราจะเลือกแผนประกัน อีกหนึ่งสิ่งที่ต้องคำนึงก็คือค่ารักษาต่างๆ ในแผนประกันว่าครอบคลุมความต้องการของเราหรือไม่ หากไม่แน่ใจว่าควรเลือกประกันสุขภาพยังไงดี น้องๆสามารถดู ขั้นตอนการเลือกประกันสุขภาพ ที่พี่เรนนี่เคยเขียนไว้ที่นี่เลยค่ะ


 ถ้าน้องเข้าใจว่าในการซื้อประกัน น้องจะเคลมไม่ได้ช่วงระยะเวลารอคอย ได้แถลงข้อมูลสุขภาพครบถ้วน และเช็คเงื่อนไขทุกอย่างให้ชัวร์ก่อนการทำประกัน น้องก็มั่นใจได้ในระดับหนึ่งแล้วล่ะค่ะว่าถ้าหากเจ็บป่วยก็จะสามารถเคลมประกันสุขภาพได้ตามต้องการ และจะให้ชัวร์อีกก็สามารถเข้ามาอ่านรีวิวประกันเพิ่มเติมจากประสบการณ์จริงของเพื่อนๆคนอื่นๆที่นี่ได้เลย

สุดท้ายแล้ว พี่เรนนี่ก็ขอให้ทุกคนมีแผนประกันสุขภาพที่เหมาะสมกับตัวเอง และรู้สึกคุ้มค่าที่ได้ครอบครองด้วยนะคะ 

ด้วยรัก 
พี่เรนนี่



เกี่ยวกับผู้เขียน
พี่เรนนี่
สาวโสดสุดเฉี่ยววัย 38 ปี ผู้เป็นตัวแทนของสาวยุคใหม่ที่พกความมั่นใจมาเต็มกระเป๋า ใช้ชีวิตสุดเหวี่ยง Work hard play harder จบปริญญาโทสาขาคณิตศาสตร์ประกันภัยจากมหาวิทยาลัยชื่อดังของต่างประเทศ และทำงานสายประกันมานานจนใครๆก็ต่างยกให้พี่เรนนี่ เป็นกูเกิ้ลสำหรับประกันไปเลย

แท็กที่เกี่ยวข้อง

#ประกันสุขภาพ
#เคลมประกันสุขภาพ
#เคลมไม่ได้
#เคลมประกันสุขภาพรีวิวประกัน
แนะนำสำหรับคุณ

ประกันที่ใกล้เคียง

เมืองไทยประกันชีวิต
แพ็คเสริมประกันกลุ่ม
ชื่อแผน: D Health Plus (มีค่าใช้จ่ายขั้นต่ำ)

฿12,697

เบี้ยเริ่มต้น/ปี
4.6 (0)
remove_red_eye14.4K Views
ค่าห้อง
จ่ายตามจริง
ผู้ป่วยใน
5,000,000 บาท
ผู้ป่วยนอก
ไม่คุ้มครอง
ค่าใช้จ่ายขั้นต่ำ
50,000 บาท
คุ้มครองอุบัติเหตุแบบผู้ป่วยนอก
ไม่คุ้มครอง
แพ็คเสริมประกันกลุ่ม
ชื่อแผน: Health Easy

฿6,240

เบี้ยเริ่มต้น/ปี
3.8 (0)
remove_red_eye3.2K Views
ค่าห้อง
4,000 บาท/วัน
ผู้ป่วยใน
500,000 บาท
ผู้ป่วยนอก
ซื้อเพิ่มได้
ค่าใช้จ่ายส่วนแรก
20,000 บาท/ครั้ง
เสียชีวิต-พิการจากอุบัติเหตุ
100,000 บาท
ประกันสุขภาพ
ชื่อแผน: Health Smile

฿9,360

เบี้ยเริ่มต้น/ปี
4.1 (0)
remove_red_eye1.9K Views
ค่าห้อง
3,000 บาท/วัน
ผู้ป่วยใน
500,000 บาท
ผู้ป่วยนอก
ซื้อเพิ่มได้
คุ้มครองอุบัติเหตุแบบผู้ป่วยนอก
3,000 บาท/ครั้ง
เสียชีวิต-พิการจากอุบัติเหตุ
250,000 บาท
เมืองไทยประกันชีวิต
ประกันสุขภาพ
ชื่อแผน: D Health Plus (ไม่มีค่าใช้จ่ายขั้นต่ำ)

฿23,677

เบี้ยเริ่มต้น/ปี
3.9 (0)
remove_red_eye22.6K Views
ค่าห้อง
จ่ายตามจริง
ผู้ป่วยใน
1,000,000 บาท
ผู้ป่วยนอก
ไม่คุ้มครอง
ค่าใช้จ่ายขั้นต่ำ
0 บาท
คุ้มครองอุบัติเหตุแบบผู้ป่วยนอก
ไม่คุ้มครอง
Loading...
Loading...
Loading...
รอสักครู่