ทำไมถึงเคลมประกันสุขภาพไม่ได้

หนึ่งในความกลัวลึกๆของคนซื้อประกันที่พี่เรนนี่เจอบ่อยสุดเลยก็คือ ความกลัวว่าถ้าซื้อประกันไปแล้ว หากเกิดเจ็บป่วยขึ้นมา “ดันเคลมประกันสุขภาพไม่ได้” หรือเคลมแล้วติดปัญหาต้องออกเงินไปก่อนเพื่อรอประกันตรวจสอบรายละเอียด กว่าจะได้เงินคืนก็ใช้เวลานาน ความกังวลข้อนี้ เป็นปัจจัยสำคัญในการเลือกซื้อประกันของหลายๆคนเลย โดยยิ่งถ้าหากคนรู้จักบอกมาว่าเคลมง่าย เคลมไว ก็ทำให้อยากซื้อประกันตัวนั้นๆไปแล้วมากกว่า 50% แต่พี่เรนนี่ก็ไม่อยากให้น้องกังวลไปโดยใช่เหตุ เพราะใช่ว่าประกันทุกตัวจะไม่ให้เคลมโดยไม่มีปี่มีขลุ่ย บ่อยครั้งที่น้องไม่สามารถเคลมประกันได้นั้น มันก็มีที่มาที่ควรศึกษาให้ละเอียดก่อนเลือกซื้อประกันแหละ

วันนี้ พี่เรนนี่จึงอยากพาไปดูสาเหตุเบื้องต้นของการเคลมประกันสุขภาพไม่ผ่าน ซึ่งถ้าน้องๆเข้าใจที่มาเหล่านี้ เวลาเบิกเคลมจะได้ทำได้ถูกสถานการณ์ สามารถเคลมผ่านฉลุยตรงตามเงื่อนไข จะมีสาเหตุอะไรที่น้องๆควรรู้บ้าง ไปดูกันเลยค่ะ

 

1. การเคลมในช่วงระยะเวลารอคอย 

“ระยะเวลารอคอย” เป็นช่วงเวลาที่กรมธรรม์มีผลบังคับ แต่เรายังไม่สามารถเรียกร้องสิทธิจากกรมธรรม์ได้ ซึ่งระยะเวลารอคอยจะแตกต่างกันไปตามประเภทของโรคและตามแต่ละกรมธรรม์กำหนด ยกตัวอย่างเช่น เราจะไม่สามารถใช้สิทธิเรียกร้องสินไหมกรณีเจ็บป่วยภายใน 30 วันแรกหลังทำประกันสุขภาพ หรือใช้สิทธิเรียกร้องสินไหมประกันโรคร้ายแรงภายใน 6 เดือนของการทำประกันโรคร้ายแรง แต่เอ๊ะ! แล้วระยะเวลารอคอยเนี่ยมันคืออะไร  สามารถดูได้จากบทความด้านล่างนี้เลยจ้า
อ่านต่อ: ระยะเวลารอคอยคืออะไร?

2. พบการปกปิดข้อมูลสุขภาพ

ถือเป็นเรื่องสำคัญและจริงจังมากสำหรับบริษัทประกัน โดยก่อนจะสมัครทำประกัน บริษัทประกันจะต้องให้ผู้สมัครแถลงเกี่ยวกับข้อมูลสุขภาพ เพื่อให้ฝ่ายพิจารณาของบริษัทฯดูภาวะสุขภาพว่าสามารถเอาประกันได้หรือไม่ ถ้าเรามีการปกปิดข้อเท็จจริงบางอย่างในขั้นตอนการสมัคร เมื่อเกิดเหตุการณ์ที่ต้องใช้สิทธิ์เบิกเคลมจริงๆก็อาจทำให้ไม่สามารถเคลมประกันสุขภาพได้ เนื่องจากเป็น “ภาวะที่เป็นมาก่อนการเอาประกัน” ซึ่งเป็นข้อยกเว้นความคุ้มครอง และบริษัทประกันก็ไม่ได้ยอมรับสภาวะสุขภาพนั้นในขั้นตอนการสมัครแต่แรกนั่นเองค่ะ
โดยนอกจากจะเบิกเคลมไม่ได้แล้ว เผลอๆน้องอาจถูกยกเลิกสัญญาประกันไปเลยหากพบการปกปิดข้อมูลสุขภาพก่อนการทำประกันอีกด้วยแหละ ดังนั้น ทางที่ดีให้น้องแถลงข้อมูลสุขภาพตามจริงแต่แรก หรือตรวจสุขภาพให้เรียบร้อยก่อนการทำประกันจะดีที่สุดค่ะ

3. เจ็บป่วยเป็นโรคที่ไม่อยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครอง

กรณีนี้มักเกิดกับประกันคุ้มครองโรคร้ายแรงต่างๆ ซึ่งเรามักเข้าใจว่าหากป่วยเป็นโรคร้ายแรงใดๆ ก็สามารถเคลมประกันสุขภาพได้ แต่แท้จริงแล้วต้องพิจารณาคำจำกัดความของคำว่า “โรคร้ายแรง” ที่ระบุในกรมธรรม์ด้วยว่า โรคร้ายแรงที่คุ้มครองหมายถึงโรคอะไรบ้าง แต่ละโรคต้องมีอาการหรือขั้นของโรคนั้นๆ อย่างไร ทางที่ดี ควรสอบถามจากตัวแทน หรือศึกษาทุกดอกจันของเงื่อนไขให้กระจ่างชัดกันไปเลยนะคะ 

4. ​​การรักษาที่เกินจำเป็น

สาเหตุนี้มักเกิดจากความไม่เข้าใจเงื่อนไขความคุ้มครอง เช่น รู้สึกปวดหัวเหมือนจะเป็นไข้ ก็รีบไปโรงพยาบาลแล้วขอนอนพักรักษาในโรงพยาบาลให้เกิน 6 ชั่วโมง เพื่อให้มีสถานะเป็นผู้ป่วยใน โดยคาดหวังว่าจะสามารถเคลมได้ แต่ในกรมธรรม์ระบุเงื่อนไขไว้ว่าต้องเป็น “การรักษาที่จำเป็น” ในระยะเวลาที่เหมาะสม หรืออยู่ในวงเงินรักษาที่กำหนด ดังนั้น ถ้าเราขอนอนโรงพยาบาลเองโดยไม่ได้เกิดจากความเห็นของแพทย์ หรือเกินวงเงินค่ารักษาที่ระบุไว้ ก็ทำให้เคลมไม่ได้ หรือบางรายอาจเคลมได้บางส่วนที่เข้าเงื่อนไข

ดังนั้น อย่างที่พี่เรนนี่เคยบอกไปว่าหากเราจะเลือกแผนประกัน อีกหนึ่งสิ่งที่ต้องคำนึงก็คือค่ารักษาต่างๆ ในแผนประกันว่าครอบคลุมความต้องการของเราหรือไม่ หากไม่แน่ใจว่าควรเลือกประกันสุขภาพยังไงดี น้องๆสามารถดู ขั้นตอนการเลือกประกันสุขภาพ ที่พี่เรนนี่เคยเขียนไว้ที่นี่เลยค่ะ