ไขข้อสงสัย ค่ารักษาพยาบาลประกันกลุ่ม
สำหรับชาวออฟฟิศแล้ว บริษัทไหนมีสวัสดิการเป็นประกันสุขภาพให้ ถือว่าเริ่ดจ้า!
แต่ใช่ว่าน้องจะเคลมค่าใช้จ่ายได้หมดนะ เพราะประกันแต่ละที่ก็มีเงื่อนไขแตกต่างกันไป ฉะนั้นน้องจึงควรลองศึกษารายละเอียดดูก่อนว่าบนบัตรประกันกลุ่มของเรา บอกสิทธิประโยชน์ที่จะได้รับอะไรบ้าง ไม่งั้นพอจะเคลมค่ารักษาพยาบาลจริงๆอาจมีเหวอได้
วันนี้พี่เรนนี่จึงอยากพาน้องมาทำความรู้จักกับ “ประกันกลุ่ม” หรือ “ประกันสุขภาพกลุ่ม” ว่ามันคืออะไรกันแน่ แล้วจะรู้ได้ยังไงว่าเราได้รับความคุ้มครองอะไร เดี๋ยวพี่เรนนี่จะอธิบายให้ฟัง
ประกันกลุ่มคืออะไร?
ประกันกลุ่ม หรือประกันสุขภาพแบบกลุ่ม มักหมายถึงประกันสุขภาพที่ให้ความคุ้มครองแก่พนักงาน ภายใต้กรมธรรม์เดียวกัน แต่ก็จะมีวงเงินค่ารักษาแยกของแต่ละบุคคล ซึ่งหน่วยงานและองก์กรต่างๆ จะซื้อไว้ให้เป็นสวัสดิการแก่พนักงาน
วิธีดูความคุ้มครองบนบัตรประกันกลุ่ม
พอเราได้งานใหม่ที่องค์กรมีสวัสดิการประกันและผ่าน Probation เป็นที่เรียบร้อยแล้ว ก็จะได้รับบัตรประกันสุขภาพอย่างในรูปด้านล่าง เห็นแล้วก็แอบสงสัยว่าตัวย่อแต่ละตัวมันคืออะไรกัน พี่เรนนี่ขอพาไปดูแต่ละจุด เพื่อไขข้อข้องใจให้กระจ่างว่าเรามีความคุ้มครองอะไรกันบ้าง
IPD R&B/Day
IPD (In-Patient Department) หรือการรักษาแบบผู้ป่วยใน คือการเข้ารับการรักษาเป็นเวลาไม่น้อยกว่า 6 ชั่วโมง หรือต้องนอนโรงพยาบาลตามคำแนะนำของแพทย์R&B/Day (Room & Board/Day)
หมายถึงค่าห้องและค่าอาหารสำหรับผู้ป่วย IPD ต่อวันนั้นเอง ในตัวอย่างจึงหมายความว่า ประกันจะคุ้มครองค่าห้อง/ค่าอาหารให้ 5,000 บาทต่อวันนั่นเอง
General Exps. (General Expense)
คือค่ารักษาพยาบาลทั่วไปสำหรับผู้ป่วยใน (IPD) เช่น ค่ายา ค่าสารอาหารทางเส้นเลือด ค่าอุปกรณ์ทางการแพทย์ ค่าตรวจวินิจฉัยต่างๆ รวมแล้วต้องไม่เกินค่ารักษาตามที่ระบุไว้ต่อครั้ง และแผนประกันก็อาจจะมีหมายเหตุเพิ่มเติมว่าการเจ็บป่วยนอนโรงพยาบาลแต่ละครั้งต้องห่างกันกี่วัน ซึ่งตรงนี้เพื่อความแน่ใจ ให้น้องลองถามจาก HR หรือคนที่ดูเรื่องประกันกลุ่มของบริษัทได้นะคะ โดยจากตัวอย่าง จะได้รับความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลทั่วไปเมื่อรักษาแบ IPD ครั้งละไม่เกิน 50,000 บาท
Surgical Fee
หมายถึงค่าผ่าตัดรวมถึงค่าปรึกษาแพทย์กรณีผ่าตัดสำหรับผู้ป่วยใน (IPD) แต่ๆๆๆ ข้อนี้จะไม่รวมการผ่าตัดศัลยกรรมหรือเพื่อความสวยงามใดๆนะคะ ค่ารักษาสูงสุดตามที่ระบุไว้ต่อครั้ง และในแผนประกัน จะระบุไว้เหมือนกับข้อด้านบน ว่าการผ่าตัดอาการต่างๆแต่ละครั้งต้องห่างกันกี่วันค่ะ
Doctor’s Visit/Day
หมายถึงวงเงินคุ้มครองค่าแพทย์เยี่ยมไข้ต่อวัน กรณีผู้ป่วยใน (IPD) ในตัวอย่างคือ 1,800 บาท/วัน หากในบิลค่ารักษาพยาบาลมีค่าใช้จ่ายตรงนี้ที่ไม่เกินวงเงิน ประกันก็จะคุ้มครองให้ค่ะ
ER Acc. (72 hrs)
หมายถึงความคุ้มครองกรณีเกิดอุบัติเหตุ โดยปกติหากเกิดอุบัติเหตุ ประกันจะคุ้มครองการรักษาฉุกเฉินภายใน 24 ชั่วโมงหลังเกิดเหตุ แต่บางแผนประกันจะขยายระยะเวลาให้มากกว่านั้น อย่างในบัตรตัวอย่างจะคุ้มครองการรักษาฉุกเฉินภายใน 72 ชั่วโมง นั่นหมายความว่าหากเกิดอุบัติเหตุแล้ว น้องจะรอดูอาการก่อนซัก 1-2 วันค่อยไปหาหมอก็ได้ เพราะประกันขยายเวลาคุ้มครองให้ 72 ชั่วโมงนั่นเองค่ะ
MM
MM หรือ SMM (Supplementary major medical) หรือการรักษาพยาบาลที่มีค่าใช้จ่ายสูง เป็นความคุ้มครองเพิ่มเติมในลักษณะวงเงินสำรองต่อโรค หากความคุ้มครองหลักมีวงเงินไม่พอจ่ายค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด
โดยเบื้องต้นความคุ้มครองนี้จะไม่ถูกนำมาใช้จนกว่าจะหักค่าใช้จ่ายจากความคุ้มครองหลักจนหมด ถ้ายังมีค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายอีก ก็จะปัดมาใช้ความคุ้มครอง MM ตรงนี้ตามวงเงินที่ระบุไว้ แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นจะไม่ได้จ่ายเต็มจำนวนนะคะ ความคุ้มครอง MM มักกำหนดว่าจะคุ้มครองเป็นเปอร์เซนต์จากค่ารักษาที่เหลือ เช่น 80% เป็นต้น
จากในตัวอย่าง สมมุติน้องมียอดค่ารักษาหลังหักความคุ้มครองหลักไปแล้วเหลือ 200,000 บาท แผน MM ก็อาจจะจ่ายให้แค่ 80% เท่ากับ 160,000 บาท ส่วนที่เหลืออีก 40,000 บาทน้องต้องจ่ายเองค่ะ
OPD/Visit (Max 31 Visit/Year)
OPD (Out-Patient Department) หรือการรักษาแบบผู้ป่วยนอก คือเข้ารับการรักษาโดยไม่ต้องนอนโรงพยาบาลนั่นเองค่ะ อย่างเช่น เป็นไข้หวัดก็ไปหาหมอแล้วรับยากลับบ้านภายในเวลาไม่เกิน 6 ชั่วโมง ในตัวอย่าง ก็จะได้ค่ารักษาแบบ OPD ไม่เกิน 3,500 บาทต่อการไปหาหมอ 1 ครั้ง และหาหมอรวมทั้งปีได้ไม่เกิน 31 ครั้งนั่นเอง
Dental/Year
คือความคุ้มครองค่าทันตกรรม เฉพาะกรณีอุดฟัน ขูดหินปูน และถอนฟัน ในวงเงินความคุ้มครองไม่เกินจำนวนที่ระบุไว้ อย่างในตัวอย่าง น้องสามารถอุดฟัน ขูดฟัน หรือถอนฟัน รวมค่ารักษาได้ไม่เกิน 4,000 บาท/ปี สำหรับเคสจัดฟัน ฟอกสีฟัน เพื่อความสวยงามต่างๆ ประกันจะไม่คุ้มครองค่ะ
หากบัตรใครไม่มีรายการตามนี้ หรือมีคำอื่นๆที่พี่เรนนี่ไม่ได้อธิบายไว้ ก็ไม่ต้องตกใจไป เพราะแต่ละองค์กร ก็เลือกแผนประกันกลุ่มต่างกันไป ถ้าเกิดสงสัยคำไหนเพิ่มเติม ลองปรึกษากับทางฝ่าย HR ก็จะได้คำตอบที่แม่นยำที่สุดนะจ๊ะ
ตอนนี้ก็ได้ไขข้อสงสัยของหลายๆคนไปเรียบร้อย คราวนี้เกิดเจ็บป่วยจะได้เอากำลังใจไปรักษาตัวกันให้เต็มที่ ส่วนกำลังทรัพย์ ก็ปล่อยให้ประกันดูแลเองเนอะ เป็นชาวออฟฟิศชีวิตดี๊ดียยยยย์
