ซีรี่ส์เคลมประกัน [ตอนที่ 2] การเคลมมีขั้นตอนยังไง

[ตอนที่ 2] การเคลมมีขั้นตอนยังไง

1. IPD ไม่ต้องสำรองจ่าย คลิก
2. IPD สำรองจ่าย คลิก
3. OPD ไม่ต้องสำรองจ่าย คลิก
4. OPD สำรองจ่าย คลิก

กรณีที่ 1 IPD ไม่ต้องสำรองจ่าย

ขั้นตอนกรณีเคลม IPD ไม่ต้องสำรองจ่าย 

1. คุณหมอให้กลับบ้านได้ รพ.จะส่งเรื่องไปที่การเงินเพื่อเตรียมเรียกเก็บเงิน
2. ยื่นบัตร ลูกค้ายื่นบัตรประชาชนพร้อมบัตรประกันสุขภาพที่มีแก่เจ้าหน้าที่โรงพยาบาล กรณีที่มีประกันมากกว่า 1 ใบ ต้องบอกลำดับการใช้ประกันแก่เจ้าหน้าที่ (เช่น จะใช้ประกันกลุ่มก่อน ต่อด้วยประกันสุขภาพเป็นลำดับที่ 2 
3. ส่งเรื่องให้บริษัทประกัน โรงพยาบาลจะส่งรายละเอียดบิลค่ารักษาให้กับบริษัทประกันตามลำดับที่ลูกค้าเลือกเพื่อตรวจสอบสิทธิ์การเคลมตามลำดับ (เช่น ตรวจสอบประกันกลุ่มที่เป็นลำดับที่ 1 )
4. บริษัทประกันตรวจสอบสิทธิ์การเคลม เมื่อบริษัทประกันได้รับเอกสารเรียบร้อยจากโรงพยาบาลแล้วจะทำการตรวจสอบสิทธิ์ และพิจารณาเงื่อนไขการเคลม ใช้เวลาประมาณ 30-45 นาที (ขึ้นอยู่กับแต่ละบริษัท)
5. บริษัทประกันแจ้งผลกลับไปยังโรงพยาบาล เพื่อให้โรงพยาบาลดำเนินการสรุปค่าใช้จ่ายต่อ
6. หลังจากที่โรงพยาบาลได้รับผลการพิจารณาจากบริษัทบริษัทประกัน
   1.    โรงพยาบาลออกใบเสร็จสุดท้ายให้ลูกค้า กรณีประกันคุ้มครองครบ หรือ กรณีประกันคุ้มครองไม่หมด แต่ไม่มีประกันในลำดับถัดไป
   2.    โรงพยาบาลส่งบิลที่เหลือให้ประกันลำดับต่อไปพิจารณา กรณีประกันไม่คุ้มครองไม่ครบ และยังเหลือประกันที่แจ้งเจ้าหน้าที่ไว้ (กลับไปวน 4-5 ใหม่)
7. ออกใบเสร็จ โรงพยาบาลออกใบเสร็จพร้อมเอกสารให้ลูกค้าลงนามรับทราบค่าใช้จ่าย
8. เซ็นรับทราบ และชำระเงิน(ถ้ามี) ลูกค้าจะชำระเงิน หากกรณีไม่เกินความคุ้มครองลูกค้าไม่ต้องจ่ายเพิ่มเติม แต่ถ้ากรณีเกินความคุ้มครองจะต้องจ่ายส่วนต่างเพิ่ม

จะเห็นได้ว่าทางโรงพยาบาลต้องมีขั้นตอนพอสมควรในการทำเรื่องเคลมแบบไม่ต้องสำรองจ่าย ทั้งประสานงานกับบริษัทประกัน และต่อคิวในการดำเนินงานภายในโรงพยาบาลเองด้วย ยิ่งใครที่ใช้ประกันหลายบริษัทรวมกัน ทางโรงพยาบาลจะต้องส่งเรื่องหลายรอบให้บริษัทประกันหลายเจ้า ก็จะใช้เวลานานกว่าปกติ ไขข้อข้องใจหลายๆ คนมั้ยคะว่าคุณหมอบอกว่าให้ออกได้ตั้งแต่ 10 โมง แล้ว แต่ทำไมบ่ายโมงฉันยังไม่ได้ออก ให้ถือซะว่าเราลดขั้นตอนการที่ต้องไปเบิกเคลมกับบริษัทเองทีหลัง อันนั้นต้องทำเองน่าจะเหนื่อยกว่านะ อันนี้โรงพยาบาลทำให้ นอนทำใจร่มๆไว้ก่อน

กรณีที่ 2 IPD สำรองจ่าย

ขั้นตอนกรณีเคลม IPD ต้องสำรองจ่ายล่วงหน้า (Direct Claim)

1. ชำระเงินกับโรงพยาบาล (สำรองจ่าย) ลูกค้าชำระเงินก่อนออกจากโรงพยาบาล โดยขอเอกสารสำหรับยื่นเคลมให้ครบถ้วน
2. ยื่น เอกสาร การเคลม ลูกค้าจะต้องยื่น เอกสาร การเคลมกับบริษัทประกันเองโดยตรง หรือผ่านตัวแทน, สาขา, Mobile Application, ไปรษณีย์ (ขึ้นอยู่กับแต่ละบริษัท) ภายในระยะเวลาที่บริษัทกำหนด โดยปกติคือภายใน 30 วัน
3. พิจารณาการจ่ายเคลม เมื่อบริษัทประกันได้รับเอกสารเรียบร้อยแล้วจะทำการตรวจสอบสิทธิ์ และพิจารณาการจ่ายบนเงื่อนไขการเคลม ของแต่ละกรมธรรม์
4. แจ้งผลการพิจารณา บริษัทประกันจะส่งผลการพิจารณา ผ่านช่องทาง SMS, Mobile Application หรือช่องทางอื่นๆ ให้ลูกค้าทราบ ใช้เวลาประมาณ 15-30 วัน ในการแจ้งผลหลังบริษัทได้รับเอกสาร ขึ้นอยู่กับแต่ละบริษัท
5. ตอบรับผลการพิจารณาเคลม
   1. กรณี 1 ยอมรับผลพิจารณาจากทางบริษัทประกัน ลูกค้ายอมรับผลพิจารณาจากทางบริษัทประกัน (ไปข้อ 6 ได้เลย)
   2. กรณี 2 ยื่นเรื่องให้บริษัทพิจารณาใหม่ หากลูกค้ามีข้อสงสัยผลการพิจารณาหรือต้องการแจ้งเหตุผลเพิ่มเติมสามารถยื่นเรื่องให้บริษัทพิจารณาใหม่ได้ โดยยื่นเอกสารให้บริษัทประกันใหม่อีกรอบภายในระยะเวลาที่บริษัทกำหนด (กลับไปวนข้อ 3-4)
6. ได้รับเงินที่เคลมได้ ลูกค้าจะได้รับเงินที่เคลมได้ตามผลการพิจารณา ซึ่งอาจเท่ากับ น้อยกว่า หรือมากกว่า เงินที่สำรองจ่ายไป แล้วแต่เงื่อนไขและชนิดของกรมธรรม์ที่ลูกค้าใช้เบิกเคลม

กรณีที่ 3 OPD ไม่ต้องสำรองจ่าย

ขั้นตอนกรณีเคลม OPD ไม่ต้องสำรองจ่าย

1. ยื่นบัตร ลูกค้ายื่นบัตรประชาชนพร้อมบัตรประกันสุขภาพต่อเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลก่อนชำระเงิน
2. ตรวจสอบสิทธิ์การเคลม โรงพยาบาลคู่สัญญาจะตรวจสอบเงื่อนไขการเคลมประกันของแต่ละบุคคล กับระบบฐานข้อมูลของบริษัทประกัน
3. ออกใบเสร็จ เมื่อโรงพยาบาลคู่สัญญาดำเนินการเบิกเคลมบิลของลูกค้าสำเร็จ จะออกใบเสร็จค่าใช้จ่ายให้กับลูกค้าลงนามรับทราบค่าใช้จ่าย
4. ลูกค้าตรวจสอบรายการตอนชำระเงิน
   1.    กรณีที่ไม่เกินความคุ้มครอง ลูกค้าไม่ต้องจ่ายเงิน
   2.    กรณีที่เกินความคุ้มครอง ลูกค้าจะต้องจ่ายส่วนต่างเพิ่มให้โรงพยาบาล

กรณีที่ 4 OPD สำรองจ่าย

ขั้นตอนกรณีเคลม OPD สำรองจ่าย

1. ลูกค้าชำระเงินกับโรงพยาบาล (สำรองจ่าย)
2. ลูกค้าจะต้องยื่น เอกสาร พร้อมใบเสร็จค่ารักษาฉบับจริง ผ่านบริษัประกัน ตัวแทน หรือยื่นฝ่าย HR กรณีประกันกลุ่ม
3. กรณีประกันกลุ่ม HR จะยื่นเอกสารต่อให้บริษัทประกัน เมื่อเมื่อบริษัทประกันได้รับเอกสารจะทำการพิจารณาการเคลม
4. เมื่อบรษัทประกันพิจารณาเสร็จสิ้น จะคืนเงินที่ลูกค้าสำรองจ่ายมาตามผลการพิจารณา (ระยะเวลาขึ้นอยู่กับแต่ละบริษัท)
5. ลูกค้าจะได้รับเงินที่สำรองจ่ายคืนจากบริษัทประกันตามผลการพิจารณา