ความเสี่ยงที่ติดมากับประกันสุขภาพแต่ละเเบบ ที่อาจไม่มีใครบอกคุณ

เจอพาดหัวเข้าไปจะถึงกับงงมั้ยนะ เราซื้อประกันเพื่อลดความเสี่ยง ทำไมถึงจะมีความเสี่ยงติดมากับประกันอีกนะ? พี่เรนนี่ขอยกคำของ วอร์เร็น บัฟเฟตต์ นักธุรกิจและนักลงทุนชื่อดัง "Risk comes from not knowing what you're doing." หรือที่แปลว่า "ความเสี่ยง มาจากการขาดความรู้ในสิ่งที่คุณกำลังทำอยู่" นั่นแปลว่าความเสี่ยงที่ติดมากับประกัน ก็คือการที่น้องๆอาจซื้อประกันโดยไม่รู้จักมันดีพอ วันนี้พี่เรนนี่เลยจะมาแจกแจงประกันสุขภาพแต่ละแบบในตลาดในเชิงของระยะเวลาความคุ้มครองให้น้องๆฟัง เพื่อให้สุดท้ายแล้ว น้องจะสามารถเลือกประกันที่มีความเสี่ยงน้อยที่สุด หรือพูดอีกอย่างว่าเราเข้าใจประกันอย่างถ่องแท้และเลือกสิ่งที่เหมาะสมกับเราแล้ว

อย่างที่พี่เรนนี่เคยเกริ่นไปแล้วใน ขั้นตอนเลือกประกันสุขภาพฉบับมือใหม่ ว่าการเลือกประเมินโรคสำหรับการเลือกทำประกันว่าน้องๆจะเลือกประเมินโรคแบบระยะกลาง (เช่น ประเมินแค่ 20 ปี) หรือระยะยาว (เช่นแบบตลอดชีพ) ในทางเทคนิคแล้ว จะส่งผลต่อความคุ้มครองในบั้นปลายชีวิตยังไง เราจะมาขยายความประเด็นนี้จากประเภทของประกันสุขภาพที่แบ่งตามลักษณะระยะเวลาคุ้มครองกัน

รู้ก่อนว่าประกันสุขภาพมีกี่แบบ?

ถ้าใครที่ไม่ได้สังเกตดีๆ อาจจะไม่รู้ว่าประกันสุขภาพต่างๆที่มีขายทั่วไปเนี่ย มีสองแบบหลักๆ ก็คือ

1. ประกันสุขภาพ แบบ fix ปีคุ้มครอง

ซึ่งหมายถึงประกันสุขภาพที่ขายพ่วงประกันชีวิต ดูง่ายๆคือส่วนมากมีเงินคืน ณ วันครบสัญญา หรือ เสียชีวิต จะขายแบบแจ้งจำนวนปีรับประกันตั้งแต่วันที่เราซื้อ โดยขอเรียกง่ายๆว่า “แบบ fix ปีคุ้มครอง” ซึ่งจะขายโดยบริษัทประกันชีวิต ประกันประเภทนี้จะการันตีการต่ออายุตามจำนวนปีที่เราตกลงซื้อความคุ้มครองแต่แรก

ตัวอย่างเช่น “ประกันสุขภาพ A เป็นแบบ 10/10 + ความคุ้มครองสุขภาพแบบเหมาจ่าย โดยมีเงื่อนไขต่ออายุได้ถึงอายุ 80 ปี"

แจกแจงเงื่อนไข

1. ตรงแบบ “10/10” จะหมายถึงประกันชีวิตที่คุ้มครอง 10 ปี และมีระยะเวลาจ่ายเบี้ยประกัน 10 ปีเช่นกัน
2. ส่วนเรื่อง “เงื่อนไขต่ออายุได้ถึงอายุ 80 ปี” โดยจะหมายถึงความคุ้มครองสุขภาพอย่างเดียว ที่จำกัดการต่ออายุได้ถึงแค่อายุ 80 ปี ตรงนี้จะ tricky นิดนึงถ้าเราซื้อประกันสุขภาพ A ตอนอายุมากแล้ว โดยความคุ้มครองชีวิตจะเป็นไปจนครบกำหนด 10 ปี แต่ความคุ้มครองสุขภาพจะหมดตรงปีต่ออายุสุดท้ายที่ 80 ปี

ความหมาย

• ถ้าน้องซื้อประกันสุขภาพ A ตอนอายุ 30 ปี น้องได้ทำสัญญาประกันชีวิตและสุขภาพที่มีผลบังคับ 10 ปี จะได้รับความคุ้มครองทั้งสุขภาพและชีวิตตลอด 10 ปี ครบถ้วนถ้าจ่ายเบี้ยสม่ำเสมอ
• ถ้าน้องทำประกันตัวนี้ให้คุณปู่ที่อายุ 75 คุณปู่จะได้รับ “ความคุ้มครองชีวิต” ถึงอายุ 85 แต่จะคุ้มครองสุขภาพถึงอายุ 80 เท่านั้น (เนื่องจากเงื่อนไขแรกที่ความคุ้มครองสุขภาพต่ออายุได้ถึงแค่ 80 ปี) แต่ไม่ต้องเครียดนะ 5 ปีหลังจ่ายแค่เบี้ยประกันชีวิตเท่านั้น พอเห็นภาพมะ

• ประกันแบบนี้มีความแน่นอนในการต่ออายุประกัน จะคุ้มครองแน่นอนถ้าเราไม่ปกปิดความจริงตอนทำประกัน ทำให้น้องสามารถวางแผนการทำประกันสุขภาพแบบมองการณ์ไกลได้มากกว่า เพราะไม่ว่าจะวางแผนทำประกันถึงปีไหน ยังไงก็คุ้มครองตามระยะเวลาที่กำหนดชัวร์ๆไม่มีมายกเลิกกลางทาง
• เบี้ยประกันจะขึ้นตามขั้นบันไดอายุเท่านั้น ไม่เกี่ยวกับการเบิกเคลม

• ราคาจะแพงกว่าประกันอีกแบบนึง เพราะต้องซื้อสัญญาประกันชีวิตควบด้วยเพื่อเป็นหลักประกันว่าจะต่ออายุประกันสุขภาพให้ตลอดสัญญาประกันชีวิต (ภายใต้เงื่อนไขการรับประกันของความคุ้มครองสุขภาพ)
• ส่วนมากจะขอให้ตรวจสุขภาพก่อนรับประกันที่มีกระบวนการตรวจสอบแอบเข้มข้น ถ้าตรวจสุขภาพแล้วเจอนู้นนี่นั่น ประกันก็จะมีเงื่อนไขยิบย่อยในการคุ้มครองของเราโดยเฉพาะ หรือไม่ก็ขอเพิ่มเบี้ยจากเบี้ยมาตราฐาน แต่ถ้าเราแข็งแรงดีก็ผ่านสบายๆ

2. ประกันสุขภาพ แบบไม่ fix ปีคุ้มครอง

ซึ่งหมายถึงประกันสุขภาพที่ไม่มีความคุ้มครองชีวิต จะขายแบบไม่ได้แจ้งจำนวนปีรับประกันไว้ชัดเจนตั้งแต่วันที่เราซื้อ แต่จะแจ้งว่าเป็นการต่ออายุปีต่อปี ขอเรียกง่ายๆว่า “แบบไม่ fix ปีคุ้มครอง” ซึ่งจะขายโดยบริษัทประกันภัย

ประกันสุขภาพแบบนี้จะเป็นการต่อสัญญา “ปีต่อปี” และบริษัทอาจจะปฎิเสธการต่ออายุประกันสุขภาพได้ใน 3 กรณี คือ

1. มีการเรียกร้องค่าสินไหมมากผิดปกติ เกินกว่าความเป็นจริงหรือเกินกว่าความจำเป็น เช่น มีความถี่ในการเรียกร้องค่าสินไหมสูงขึ้นด้วยสาเหตุที่ไม่สมเหตุสมผล
2. ผู้เอาประกันภัยป่วยด้วยโรคเรื้อรัง
3. เมื่อรวมทุนประกันที่ซื้อเอาไว้ ปรากฎว่าซื้อทุนประกันเกินกว่ารายได้ที่แท้จริง ซึ่งขัดต่อหลักการประกันภัย

ตัวอย่างเช่น “ประกันสุขภาพ B เป็นแบบคุ้มครองสุขภาพแบบเหมาจ่าย ต่ออายุได้ถึง 85 ปี”

แจกแจงเงื่อนไข

• เงื่อนไขแปลเหมือนประกันแบบ fix ปีความคุ้มครองเลย เพียงแต่แบบนี้จะไม่มีความคุ้มครองชีวิต ตามตัวอย่างนี้จะจำกัดการต่ออายุได้ถึงแค่อายุ 85 ปี

• ถ้าน้องซื้อประกันสุขภาพ B ตอนอายุ 30 ปี น้องได้ทำสัญญาประกันสุขภาพที่มีผลบังคับปีต่อปีไปเรื่อยๆ
• แต่ถ้าทำๆไปพอถึงปีที่ 6 เกิดเป็นโรคเรื้อรังที่เบิกเคลมเยอะมาก หากบริษัทประกันภัยพิจารณาการต่ออายุและเห็นว่ามีความเสี่ยงมากเกินกว่าบริษัทจะรับได้ ก็สามารถที่จะปฏิเสธการต่ออายุในปีถัดไปได้ 

ซึ่งในที่นี้ ไม่รวมถึงการปฏิเสธการเอาประกันในกรณีปกติที่บริษัทประกันภัยและประกันชีวิตทุกเจ้าใช้ นั่นก็คือ ในกรณีที่ผู้เอาประกันปกปิดความจริงในตอนสมัครทำประกัน

• ราคาย่อมเยาว์กว่า เพราะว่าไม่ต้องซื้อประกันชีวิตควบด้วย
• ไม่ค่อยขอให้ตรวจสุขภาพ แต่จะให้ตอบคำถามสุขภาพและยืนยันสถานะสุขภาพด้วยตนเองแทน ซึ่งก็เป็นวิธีการที่ง่ายกว่า

• มีความไม่แน่นอนในการรับประกันภัย เนื่องจากเป็นการต่ออายุแบบปีต่อปี ทำให้ไม่สามารถวางแผนได้ว่าเหตุการณ์ไม่คาดฝันแบบที่บริษัทประกันจะไม่ต่ออายุประกันเนี่ย จะเกิดขึ้นเมื่อไหร่
• ประกันแบบนี้มักจะพิจารณาขึ้นเบี้ยประกันจากการเบิกเคลมในปีก่อนหน้าร่วมกับเกณฑ์อายุด้วย ซึ่งต่างจากประกันแบบแรกที่ขึ้นเบี้ยตามอายุเท่านั้น นั่นหมายถึงว่า ถ้าปีก่อนหน้าเบิกเคลมไว้เยอะ บริษัทประกันก็อาจจะขอขึ้นค่าเบี้ยในปีถัดไปแพงกว่าเดิมก็ได้

แต่จากข้อเสียด้านบน ทางสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (ค.ป.ภ.) ก็ไม่ได้นิ่งนอนใจนะจ๊ะ เพราะเค้าได้ออกโครงการปรับรูปแบบการเสนอขายประกันสุขภาพใหม่ในปี 2563 ที่จะใช้จริงช่วงปลายปี 2564 ซึ่งจะออกมาช่วยลดข้อร้องเรียนของการไม่ต่ออายุสัญญากรมธรรม์ และการปรับเบี้ยประกันจากการเบิกเคลมของปีที่แล้วให้น้องๆได้อุ่นใจมากยิ่งขึ้น (จะมีอัพเดตอะไร ไว้พี่เรนนี่จะมาเล่าให้ฟังแบบละเอียดๆอีกทีนะ)

เลือกประกันแบบไหน มีความเสี่ยงอะไร และส่งผลต่อการเบิกเคลมยังไงบ้าง?

ทีนี้ พอจะทราบกันคร่าวๆแล้วนะว่าประเภทของประกันสุขภาพทั้งแบบ “fix ปีคุ้มครอง” และแบบ “ไม่ fix ปีคุ้มครอง” แตกต่างกันอย่างไรและมีข้อดีข้อเสียเป็นแบบไหน นอกจากนี้ การเลือกนี้ก็จะมีผลต่อโรคที่คุ้มครองในบั้นปลายของชีวิตด้วยนะ พี่เรนนี่จะอธิบายง่ายๆให้ฟัง

ตัวอย่าง น้องซื้อประกันสุขภาพ A ซึ่งเป็นประกันตัวแรกตอนอายุ 30 ปี แบบไม่ fix ปีคุ้มครอง ด้วยเงื่อนไขความคุ้มครองสุขภาพต่ออายุได้ถึง 80 ปี ที่วงเงิน 500,000 บาท

ประกันตัวนี้จะคุ้มครองเราทุกโรคที่เรายังไม่เคยเป็นก่อนซื้อประกัน และจะคุ้มครองสุขภาพไปเรื่อยๆถ้าบริษัทยังพิจารณาต่ออายุให้ทุกปี จนถึงอายุ 80 ปี

ก็ดูปกติดีใช่ไหมล่ะ แต่ๆๆ ตรงนี้จะเกิดความเสี่ยงขึ้นใน 2 รูปแบบ คือ:

1. ความเสี่ยงจากการถูกไม่รับต่ออายุประกัน ถ้าเราเข้าข่ายกรณีที่บอกไว้ข้างบน เช่น เบิกเคลมเยอะเกินหรือเป็นโรคเรื้อรัง ทำให้ต้องทำประกันอื่นแทน
2. ความเสี่ยงที่วงเงิน 500,000 บาท จะไม่พอจ่ายค่ารักษา จนทำให้ต้องการทำเพิ่มในภายหลัง

ทั้งสองแบบนี้จะส่งผลเหมือนกันก็คือ เราต้องขอยื่นพิจารณาประกันใหม่ โดยบริษัทประกันบางเจ้าอาจขอตรวจสุขภาพและรับทำประกันด้วยสภาพร่างกาย ณ วันที่ทำประกันใหม่เลย เช่น หากเราต้องทำประกันเพิ่มในอีก 20 ปีข้างหน้าด้วยเหตุใดก็ตามดังข้างต้น จะทำให้การรับประกันครั้งนี้ไม่ครอบคลุมโรคที่เราเป็นมาก่อนใน 20 ปีนี้ด้วย เราจะเรียกความเสี่ยงนี้ว่า “ความเสี่ยงไม่ครอบคลุมโรคทั้งหมด”

คำถามก็คือ ความเสี่ยงไม่ครอบคลุมโรคทั้งหมด นั้นจะเกิดถ้าเราซื้อประกัน แบบไม่ fix ปีคุ้มครอง เพียงเท่านั้นรึเปล่า?

ตอบเลยว่าไม่ใช่นะจ๊ะ ถ้าเราซื้อแบบ fix ปีคุ้มครอง แต่จำนวนปีไม่ครอบคลุมทั้งชีวิตเรา เช่นซื้อความคุ้มครองระยะเวลาแค่ 10-20 ปี พอหมดระยะเวลาแล้วต้องทำประกันใหม่ หรือเมื่อทุนความคุ้มครองไม่เพียงพอจนต้องซื้อเพิ่ม ก็เจอความเสี่ยงนี้ได้เหมือนกันจ๊ะ

สรุป

ดังนั้น ในทางเทคนิคแล้ว เราจะเลือกประกันสุขภาพแบบไหนก็จะมีผลต่อความคุ้มครองนะจ๊ะ พี่เรนนี่ขอสรุปความเสี่ยงที่ติดมากับประกันสุขภาพแต่ละแบบง่ายๆ ดังนี้:

1. fix ปีความคุ้มครอง + เลือกคุ้มครองตลอดชีวิต:
   ไม่มีความเสี่ยงไม่รับต่ออายุประกัน, ไม่มีความเสี่ยงไม่ครอบคลุมโรคทั้งหมด
2. fix ปีความคุ้มครอง + เลือกคุ้มครองไม่ตลอดชีวิต:
   ไม่มีความเสี่ยงไม่รับต่ออายุประกัน, มีความเสี่ยงไม่ครอบคลุมโรคทั้งหมด
3. ไม่ fix ปีความคุ้มครอง + คุ้มครองปีต่อปี:
   มีความเสี่ยงไม่รับต่ออายุประกัน, มีความเสี่ยงไม่ครอบคลุมโรคทั้งหมด

พอเห็นภาพง่ายๆแบบนี้แล้ว ให้น้องๆลองทำความเข้าใจเงื่อนไขเหล่านี้ก่อนซื้อประกันสุขภาพนะจ๊ะ และอย่างที่พี่เรนนี่เคยบอกไปว่า ในการเลือกประกันสุขภาพ ก็ให้เลือกแบบประกันที่เหมาะสมกับน้องๆมากที่สุด ดังนั้น ไม่ว่าจะเลือกแบบไหนก็ไม่มีผิดถูก ขอเพียงแค่น้องๆใส่ใจและใช้เวลาทำความเข้าใจกับมันอีกหน่อย ก็จะสามารถวางแผนการซื้อประกันที่เหมาะกับเราอย่างรอบคอบที่สุดได้แน่นอนจ้า