remove_red_eye4.4K Views

HI/CI เคลมประกันโควิดยังไง

โพสต์วันที่ 01/09/2021

จากคราวก่อน พี่เรนนี่แชร์เรื่องสถานที่รักษาตัวแบบ Community Isolation ไป ก็เกิดคำถามคาใจหลายๆ คนว่า เอ๊ะ…….

หากรักษาโควิดด้วยวิธี HI CI แล้วจะเคลมประกันได้หรอคะพี่เรนนี่ จะได้เงินครบรึปล่าว ทำเรื่องยากมั้ย มีขั้นตอนยังไงบ้าง ???

เอาหล่ะค่ะ พี่เรนนี่ไปหาคำตอบและกระบวนการ ขั้นตอนมาเรียบร้อย พร้อมพาน้องๆ ไปเจาะครบทุกรายละเอียด ขั้นตอนเอกสาร ไปจนถึงเอกสารการเคลม ครบ จบ ปิ๊ง ตามพี่เรนนี่มาเลยค่ะ 

จากเดิมการเบิกประกันโควิดจะต้องได้รับการรักษาที่โรงพยาบาลจึงจะเบิกได้ แต่ทางรัฐบาลมีมาตราการการรักษาแบบใหม่ ก็คือ Home Isolation และ Community Isolation ที่ผู้ป่วยสามารถรักษาตัวอยู่บ้านหรือแหล่งรักษาโควิด ใกล้บ้านได้ และทางคปภ.จึงมีการประกาศให้บริษัทประกันอนุโลมในกรณีรักษาแบบ Home Isolation และ Community Isolation แก่ลูกค้า โดยที่ลูกค้าสามารถทำเรื่องเบิกเคลมค่ายา ค่ารักษาพยาบาลได้ แม้จะไม่ได้รักษาตัวที่โรงพยาบาล ตามเงื่อนไขและผลประโยชน์ที่ลูกค้าได้ทำไว้กับแต่ละบริษัทประกัน แต่อัพเดทล่าสุดคือ คปภ.ประกาศเงื่อนไขความคุ้มครองไว้ถึงวันที่ 29 กรกฎาคม 2564 เท่านั้นนะคะ

ก่อนไปเข้าเรื่องการเบิกเคลม พี่เรนนี่ขออธิบายคำว่า “Home Isolation (HI) และ Community Isolation (CI)” ตามหลักเกณฑ์ที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนดกันก่อน ว่ามันคือไรจะได้เข้าใจตรงกันนะคะ

Home Isolation (HI) หรือ การกักตัวที่บ้าน คือ ผู้ป่วยที่แพทย์ประเมินแล้วว่าสามารถรักษาตัวอยู่ที่บ้านได้ หรือ กรณีรอแอดมิทหรือรอรับการรักษาจากโรงพยาบาลโดยแพทย์ระบุว่าให้พักรักษาตัวที่บ้านไปก่อน

Community Isolation (CI) หรือ การแยกกักในชุมชน คือ ผู้ป่วยที่มารักษาอยู่รวมกันกับคนอื่น โดยให้ชุมชนช่วยกันดูแล ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถอยู่รักษาตัวอยู่ที่บ้านได้ อันนี้คนละแบบกับโรงพยาบาลสนามน้า

หากเราทำตามข้อกำหนดที่ทาง คปภ. ระบุไว้ครบถ้วน ถูกต้อง ก็มั่นอก มั่นใจได้ ว่าเข้าเกณฑ์ที่จะเบิกได้แน่นอน แล้วต้องมีเงื่อนไขอะไรบ้าง ไปดูต่อกันเลยยย

 




เงื่อนไขการเป็นผู้ป่วย

เข้าเงื่อนไขการเป็นผู้ป่วย HI/CI

  1. ต้องเข้าเงื่อนไขการเป็นผู้ป่วย HI /CI

    1. มีผลตรวจ Covid-19 โดยวิธี RT-PCR หรือ Antigen Test Kit จากสถานพยาบาลหรือหน่วยงานของรัฐเท่านั้น ผลออกมาเป็นบวก (Positive) หรือ Detected 
    2. ลงทะเบียน Home Isolation หรือ Community Isolation เพื่อแจ้งแก่เจ้าหน้าที่ ว่าติดเชื้อโควิดและเข้าเงื่อนไขการรักษาตัวแบบ HI/CI ตามหลักเกณฑ์ที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด สามารติดต่อได้หลายช่องทางเช่น
      1. สายด่วน สปสช โทร 1330 กด 14
      2. สิทธิประกันสังคม โทร 1506 กด 6
      3. ลงทะเบียนผ่านเว็บไซต์ สปสช. คลิก
    3. ลงทะเบียนเข้าดูแลรักษาแบบ HI/CI ในช่วงเวลาที่กำหนดเท่านั้น
      1. Home Isolation มีผลบังคับตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม 2564 ถึงวันที่ 30 กันยายน 2564
      2. Community Isolation มีผลบังคับตั้งแต่วันที่ 24 กรกฎาคม 2564 ถึงวันที่ 30 กันยายน 2564
  2. ดำเนินเรื่องเคลมประกัน 

    หลังจากที่รักษาตัวเรียบร้อยแล้ว ก็สามารถเบิกเคลมกับประกันที่เรามีอยู่แล้วได้เลย ตามเงื่อนไขและผลประโยชน์ที่แต่ละบริษัทกำหนดไว้ เช่น ถ้าซื้อค่ารักษาเอาไว้ ก็เบิกได้เฉพาะค่ารักษาที่เกิดขึ้นจริง ในจำนวนวงเงินคุ้มครอง ตามแผนประกันที่เรามี ที่สำคัญน้องๆอย่าลืมเช็คประกันที่มีกันด้วยน้าา ว่าเรามีประกันอะไรที่สามารถเบิกค่ารักษาโควิดได้บ้าง วงเงินคุ้มครองเท่าไรจะได้ไม่พลาดค่า


เบิกเรื่องอะไรได้บ้าง

เบิกประกันได้หลักๆ 3 แบบคือ แบบเจอ-จ่าย-จบ, ค่ารักษาพยาบาล และ ค่าชดเชยรายวัน
  1. แผนประกันโควิดเจอจ่ายจบ : น้องสามารถเตรียมเอกสารให้พร้อมและยื่นเบิกจากบริษัทประกันได้เลย เอกสารต้องใช้อะไรบ้าง ไปดูลิสต์เอกสารที่ต้องจัดเตรียมได้ที่นี่เลยค่ะ  (Link)เอกสารที่ต้องใช้ในการเบิก 

  2. แผนประกันค่ารักษาพยาบาล : การเบิกในเงื่อนไขของ HI/CI จะสามารถเบิกค่ารักษาได้จากโควต้าความคุ้มครองของ OPD และ IPD
    1. ประกัน OPD ผู้ป่วยนอก เบิกค่ายาค่าแพทย์ตามปกติ โดยถ้าเรามี OPD จะตัดค่ารักษาจาก OPD ก่อนจะไปตัดจาก IPD น้า
    2. ประกัน IPD ผู้ป่วยใน คปภ. อนุโลมให้ผู้ป่วย HI/CI เบิกจากโควต้าความคุ้มครอง IPD ได้ตามความจำเป็นทางการแพทย์
  3. แผนประกันค่าชดเชยรายวัน : หากซื้อแผนประกันเบิกค่าชดเชยรายวันไว้ด้วย ก็ตามพี่เรนนี่มาต่อเลยค่ะ 
    1. จะต้องเป็นผู้ป่วย Covid-19 ที่แพทย์ระบุในใบรับรองแพทย์ว่าที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (IPD) ในสถานพยาบาล แต่หากไม่มีสถานพยาบาลรองรับหรือเตียงในโรงพยาบาลเต็ม แพทย์ก็จะระบุให้เป็นรักษาตัวที่บ้านเป็นผู้ป่วย HI/CI แทน (โดยหลักเกณฑ์นี้จะยึดเงื่อนไขตามคำสั่งคปภ.นะคะ)
    2. จ่ายค่าชดเชยรายวันสูงสุด ไม่เกิน 14 วัน
    3. เตรียมเอกสารให้พร้อม และยื่นเบิกค่าชดเชยรายวันจากบริษัทประกันได้เลยค่ะ (เอกสารการเคลม)


ขั้นตอนการเบิกเคลม

7 ขั้นตอนการเบิกเคลมประกัน

  1. ตรวจ covid-19 จากสถานพยาบาลหรือหน่วยงานของรัฐ
  2. ลงทะเบียน HI/CI จากหน่วยงานรัฐ
  3. โรงพยาบาล/สถานพยาบาลที่รองรับบริการ HI/CI ใกล้บ้าน จะติดต่อกลับหลังจากที่ลงทะเบียนเรียบร้อยแล้ว 
  4. แพทย์วินิฉัยอาการพร้อมระบุว่า สามารถเป็นผู้ป่วย HI/CI หรือ รักษาตัวที่บ้านก่อนเพื่อรอโรงพยาบาล
  5. แพทย์จ่ายยา และอุปกรณ์ดูแลรักษาแบบ HI/CI 
  6. โรงพยาบาลเรียกเก็บเงิน
    1. หากเป็นโรงพยาบาลคู่สัญญา น้องสามารถแจ้งทางโรงพยาบาลว่าเรามีประกันอะไร แล้วให้เจ้าหน้าที่ทำเรื่องเคลมกับบริษัทประกันโดยตรง และหากค่ารักษาอยู่ในวงเงินที่คุ้มครอง เราก็สบายใจได้ ไม่ต้องสำรองจ่ายใดใดนะคะ 
    2. หากไม่ใช่โรงพยาบาลคู่สัญญา น้องต้องสำรองจ่ายไปก่อน แล้วเบิกเคลมบริษัททีหลังเองเนอะ
  7. กรณีที่ต้องเบิกเคลมเองกับบริษัท ก็รวบรวมเอกสารให้พร้อม เพื่อทำเรื่องส่งเคลมบริษัทประกันอีกที (เอกสารการเคลม)

เอกสารการเคลม

เอกสารการเคลม (การเรียกร้องค่าสินไหม)

กรณีเบิกเคลมเองกับบริษัทประกัน

  1. ใบรายงานผลตรวจโควิด RT-PCR หรือ Antigen Test Kit จากโรงพยาบาล สถานพยาบาลหรือหน่วยงานตรวจโควิดของรัฐเท่านั้นนะ หากน้องๆ ไปซื้อมาตรวจเองจะเบิกไม่ได้น้า
  2. ใบเสร็จรับเงินฉบับจริง แสดงค่าใช้จ่ายต่างๆที่ออกโดยสถานพยาบาล ต้องเป็นต้นฉบับเท่านั้นนะ 
  3. ใบรับรองแพทย์ ที่ระบุอาการป่วยชัดเจนและระบุว่าเป็นผู้ป่วยกรณี HI/CI โดยต้องออกโดยสถานพยาบาลที่ให้บริการ Home Isolation หรือ Community Isolation เท่านั้นนะ ข้อนี้สำคัญมาก**
  4. เอกสารหรือหลักฐานอื่นๆที่บริษัทต้องการ ขึ้นอยู่กับแต่ละบริษัทกำหนด เช่น ฟิล์มเอ็กซเรย์, สำเนาบัตรประชาชนหรือบัตรประกัน
  5. แบบฟอร์มการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน น้องๆจะต้องกรอกรายละเอียดแบบฟอร์มเพื่อแนบกับเอกสารข้างต้นไปด้วยนะแต่ว่าแบบฟอร์มจะตามแต่ละบริษัทกำหนด 
    1. บริษัทเมืองไทยประกันชีวิต คลิก
    2. บริษัทเมืองไทยประกันภัย คลิก
    3. บริษัทซิกน่าประกันภัย คลิก
    4. บริษัทเอ็ทน่า คลิก
    5. บริษัทฟอลคอนประกันภัย คลิก
    6. บริษัทเอ็ม เอส ไอ จี ประกันภัย คลิก
    7. บริษัทเจนเนอราลี่ประกันชีวิต คลิก
    8. บริษัทแมนูไลฟ์ประกันชีวิต คลิก
    9. บริษัทแอลเอ็มจี ประกันภัย คลิก

หากน้องต้องการแบบฟอร์มของ บริษัทอื่นๆ ก็เสิร์ช Google พิมพ์ “แบบฟอร์มใบเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน” วรรคชื่อบริษัทประกัน ได้เลยค่ะ 


สรุปกรณีเบิก "ได้" หรือ "ไม่ได้" มีอะไรบ้าง?


กรณีเบิกความคุ้มครองได้
น้องๆต้องรักษาโรค Covid แบบ HI/CI และทำตามเงื่อนไขการเป็นผู้ป่วย HI/CI

  1.  มีใบรายงานผลตรวจโควิด จากสถานพยาบาล 
  2. ใบเสร็จค่ายา ที่ออกโดยสถานพยาบาลที่มีบริการ HI หรือ CI เท่านั้น
  3. ค่าหมอรักษาอาการป่วยหรือติดตามอาการ จากสถานพยาบาลที่มีบริการ HI หรือ CI เท่านั้น 

กรณีเบิกความคุ้มครองไม่ได้
  1.  ซื้อยามาทานเอง 
  2. ซื้อชุดตรวจ Covid เอง โดยที่ไม่ได้มาจากสถานพยาบาลหรือหน่วยงานรัฐ
  3. ไม่ทำตามขั้นตอนและเงื่อนไขของการเป็นผู้ป่วย HI/CI ตามที่กฎหมายคปภ. และบริษัทกำหนด


พี่เรนนี่ขอทิ้งท้ายไว้อีกนิสสส ว่าการเบิกค่ารักษาแบบ HI/CI จะครอบคลุมถึง 30 กันยายน 2564 เท่านั้น ตามที่สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย(คปภ.) กำหนด แต่ในอนาคตหาก คปภ. มีการขยายเวลาการคุ้มครอง พี่เรนนี่จะมาชี้แจง แจ้งให้น้องๆทุกคนทราบกันนะคะ และเพื่อไม่ให้พลาดข่าวสารสำคัญ อย่าลืมกดติดตาม FB เพจรีวิวประกันนะคะ 


ด้วยรัก
พี่เรนนี่.




เกี่ยวกับผู้เขียน
พี่เรนนี่
สาวโสดสุดเฉี่ยววัย 38 ปี ผู้เป็นตัวแทนของสาวยุคใหม่ที่พกความมั่นใจมาเต็มกระเป๋า ใช้ชีวิตสุดเหวี่ยง Work hard play harder จบปริญญาโทสาขาคณิตศาสตร์ประกันภัยจากมหาวิทยาลัยชื่อดังของต่างประเทศ และทำงานสายประกันมานานจนใครๆก็ต่างยกให้พี่เรนนี่ เป็นกูเกิ้ลสำหรับประกันไปเลย

แท็กที่เกี่ยวข้อง

#HI
#CI
#Claim
#Covid
#เคลมประกันโควิด
แนะนำสำหรับคุณ

ประกันที่ใกล้เคียง

Loading...
Loading...
Loading...
รอสักครู่