รู้ไว้ก่อน ! ทำไมต้อง “สำรองจ่าย”

ทำไมต้อง “สำรองจ่าย” ก่อน ?

คำถามแรกที่ผุดขึ้นมาในหัวทันที จนต้องแอบไปเซิจหากับปู่ หรือโทรไปตามบริษัทประกันที่เราทำ ครั้งนี้พี่เรนนี่มาให้คำตอบรายละเอียดเกี่ยวกับการ “สำรองจ่าย” ตามคำถามที่น้อง ๆ หลายคนสงสัยว่าทำไมเราต้องออกจ่ายเองก่อน ทำไมเคลมประกันไม่ได้ เป็นเพราะอะไรกันแน่ โดยปกติแล้วเวลาเราไปเคลมประกันหลังเข้ารับการรักษาก็สามารถเคลมประกันได้เลย โดยไม่ต้องสำรองจ่ายก่อน แต่บางกรณีอาจมีเรียกเก็บสำรองจ่ายไปก่อน แล้วค่อยมาเบิกผ่านประกันสุขภาพภายหลังแทน ซึ่งสาเหตุส่วนใหญ่มาจาก 2 เหตุผล ดังนี้

1. ใช้สิทธิโรงพยาบาล/ คลินิกที่ไม่ใช้คู่สัญญา

หากเราเข้ารับการรักษาตามโรงพยาบาลคู่สัญญาละก็จะสามารถใช้บัตรประกันสุขภาพเคลมได้เลยทันที แต่ถ้าหากเราไปใช้บริการรักษาสุขภาพตามโรงพยาบาล หรือ คลินิกที่ไม่ใช่คู่สัญญาละก็จะต้อง “สำรองจ่าย” ไปก่อนและนำเอกสารมาเคลมกับประกันสุขภาพทีหลัง เนื่องจากประกันสุขภาพต้องมีระยะเวลาในการตรวจสอบและการพิจารณาเพิ่มเติมนั่นเอง กรณีนี้ส่วนใหญ่จะเกิดกับประกันที่ให้สิทธิเคลมค่ารักษาฟันได้ เนื่องจากคนส่วนใหญ่ก็จะไปทำฟันตามคลินิกใกล้ ๆ บ้าน ไม่ต้องไปถึงโรงพยาบาล ซึ่งคลินิกส่วนใหญ่ก็ไม่ได้เป็นคู่สัญญาของประกันนั่นเอง

2. ใช้สิทธิ์โรงพยาบาล แต่ต้องตรวจสอบประวัติเพิ่มเติม

บางกรณีในการเคลมประกัน บริษัทประกันสุขภาพอาจจะต้องมีการขอข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับประวัติสุขภาพของผู้ป่วยที่มาใช้บริการก่อน ดังนั้นจึงจำเป็นต้อง “สำรองจ่าย” ก่อนในเบื้องต้น เมื่อทางบริษัทได้ข้อมูลเกี่ยวกับประวัติสุขภาพเรียบร้อยแล้ว จึงพิจารณาเคลมเงินค่ารักษาให้ต่อไป

ซึ่งในกรณีที่ต้องตรวจสอบเพิ่มเติม โดยมากมักจะเกิดขึ้นจากกรณีการเคลมประกันครั้งแรก เนื่องจากบริษัทประกันจำเป็นต้องตรวจสอบภาวะโรคที่ผู้เคลมประกันอาจเป็นมาก่อนการทำประกันนั่นเอง

“สำรองจ่าย” กี่วันถึงจะได้เงินคืน ?

น้องคนไหนที่ทำสำรองจ่ายกับทางโรงพยาบาลไปก่อน และนำเอกสารมาทำเรื่องเคลมค่ารักษาพยาบาลกับทางบริษัทประกัน อาจจะต้องรอว่าจะได้ค่าเคลมประกันคืนเป็นระยะเวลากี่วันกันแน่ โดยระยะเวลาในการรอคอยแบ่งเป็น 2 กรณีคือ 15 วัน และ 90 วัน ตามเงื่อนไขการเคลม

1. รับเงินคืนภายใน 15 วัน

 ในกรณีที่ไม่ต้องตรวจสอบประวัติเพิ่มเติม กรมธรรม์คุ้มครองได้ และโรคอยู่ภายใต้เงื่อนไขของกรมธรรม์ จะได้รับเงินคืนภายใน 15 วัน

2. รับเงินคืนภายใน 90 วัน

ในกรณีที่ต้องตรวจสอบประวัติเพิ่มเติม หลังจากประกันได้รับเอกสารยินยอมเปิดเผยประวัติ ประกันจะดำเนินการตรวจสอบภาวะโรคที่อาจเป็นมาก่อนประกันภัย และจะได้รับเงินคืนไม่เกิน 90 วัน


ดังนั้นแล้วก่อนเข้ารับการรักษาน้อง ๆ อาจจะต้องดูให้ดีก่อนว่าเรามีสิทธิใช้บัตรประกันสุขภาพที่โรงพยาบาลรัฐ/ เอกชน/ คลินิกไหนบ้าง เพื่อให้สามารถเคลมประกันได้เลยโดยไม่ต้องสำรองจ่าย รวมถึงประวัติสุขภาพก่อนทำประกันที่เป็นจริง ถ้าหากต้องสำรองจ่ายก่อน เราจะได้รับเงินคืนภายใน 15 วัน หรือ 90 วัน ตามเงื่อนไขประกันสุขภาพ หมดกังวลเรื่องค่ารักษาสุขภาพได้เลย