ปรับมาตรฐานประกันสุขภาพ ใครมีเฮ?

ฮัลโหลววว วันนี้พี่เรนนี่มีข่าวดี เกี่ยวกับประกันสุขภาพมาบอกกันแหละ!

ทุกคนรู้ไหมว่า ตั้งแต่วันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 เป็นต้นไป ทางสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย หรือ คปภ. ได้กำหนดให้มีการบังคับใช้มาตรฐานประกันสุขภาพแบบอัพเดตใหม่ ซึ่งมีรายละเอียดหลายๆข้อที่ลูกค้าประกันอย่างเราๆเป็นต้องถูกใจอย่างแน่นอน

ซึ่งอัพเดตใหม่นี้จะใช้ได้กับประกันสุขภาพที่มีความคุ้มครองสำหรับ IPD หรือที่เราเข้าใจกันว่าเป็นการรักษาแบบแอทมิทค้างคืนที่โรงพยาบาลนั่นแหละจ้ะ และหลังจากมีข่าวออกมา เหล่าบริษัทประกันในช่วงนี้ก็จะค่อยๆทำการปรับตัวเพื่อเตรียมรับกับการเปลี่ยนแปลงในการขายประกันแบบใหม่ ที่จะบังคับใช้วันที่ 8 พ.ย. 64 เป็นต้นไป โดยเราอาจได้เห็นบางตัวออกมาระหว่างทางบ้างให้เป็นน้ำจิ้ม

และในส่วนของกรมธรรม์ที่ออกไปแล้ว ทางบริษัทประกันก็จะทยอยยื่นข้อเสนอให้ลูกค้าแต่ละรายว่าจะยอมรับข้อกำหนดใหม่ หรือจะใช้แบบเก่า พร้อมแสดงคำอธิบายความแตกต่างของเงื่อนไข ผลประโยชน์ และอัตราเบี้ยประกันภัย กับสัญญาเดิมให้เราทราบ เราชอบแบบไหน จะใช้แบบเก่าหรือแบบใหม่ก็เลือกเองได้ด้วยนะเออ

ถ้าอยากรู้ว่าข้อกำหนดใหม่เกี่ยวกับประกันสุขภาพนี้ จะมีรายละเอียดอะไรน่าสนใจ และลูกค้าประกันอย่างเราๆนี่ สายไหนจะมีเฮ? ไปดูพร้อมพี่เรนนี่กันได้เลยจ้ะ

ข้อกำหนดประกันสุขภาพตัวใหม่ ใครมีเฮ?

1. สายชอบเปรียบเทียบ

ตั้งแต่วันที่ 8 พ.ย. 64 เป็นต้นไป ชาวเราจะไม่ต้องไปปวดหัวกับการเปรียบเทียบตารางผลประโยชน์ประกันที่หน้าตาและข้อมูลไม่เหมือนกันซักเจ้าอีกต่อไปจ้า

เพราะทางสำนักงาน คปภ. จะกำหนดให้ตารางผลประโยชน์ของประกันสุขภาพจะหน้าตาเหมือนกันหมดในข้อมูลหลัก 13 หมวด เพราะฉะนั้นไม่ต้องปวดหัวกับการพยายามเปรียบเทียบประกันที่มีข้อมูลไม่เหมือนกัน เปรียบกันไม่ได้ ดีกันคนละอย่าง

แต่จะมีข้อมูลหลัก 13 หมวด เป็นอะไรแบบไหนบ้าง ไว้พี่เรนนี่จะมาแนะนำให้ดูกันเต็มๆอีกทีนะ

2. สายป่วยทั้งปี

ใครที่เจ็บออดๆ แอดๆ เคลมเยอะ เคลมยิบย่อยผิดปกติชน มักจะเจอปัญหาว่าทำไปไม่กี่ปีบริษัทประกันก็จะขอไม่ต่ออายุให้เพราะเคลมเกินเบี้ยไปมาก ก็ต้องไปเปลี่ยนเจ้าประกันอะไรกันวุ่นวาย ชาวสายป่วยทั้งปีคงจะน้อยใจว่าไม่ได้ตั้งใจป่วยทั้งปีแบบนี้ แต่เพราะร่างกายไม่เเข็งแรงเลยอยากมีประกันติดไว้ก็ดีกว่านั้น

ด้วยมาตราฐานใหม่ บริษัทประกันไม่สามารถปฏิเสธการต่ออายุได้ เว้นแต่ 3 กรณีนี้คือ:

1. กรณีมีหลักฐานว่าผู้เอาประกันภัย (เรานี่แหละ) ไม่แถลงข้อความจริงตามใบสมัคร (ใบคำขอเอาประกันภัย) หรือคำขอต่ออายุ ใบเเถลงสุขภาพ และข้อแถลงเพิ่มเติมอื่นใดที่เกี่ยวข้องกับการทำประกันสุขภาพ
2. ผู้เอาประกันภัย (เรานี่แหละ) ไปเคลมในส่วนของการรักษาโดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์
3. ผู้เอาประกันภัย (เรานี่แหละ) เรียกค่าชดเชยรายวันรวมกันทุกบริษัทเกินรายได้ที่แท้จริง

ฟังๆดูก็แฟร์ดีนะ ยิ่งใครป่วยบ่อยๆก็ต้องพึ่งประกันเป็นหลัก ถ้าบริษัทประกันปฏิเสธเรา แล้วจะจ่ายค่ารักษาไหวกันได้ยังไงใช่มะ แต่ทั้งนี้ทั้งนั้น แม้ว่าข้อกำหนดนี้จะเปลี่ยนแปลงให้บริษัทประกันปฏิเสธการต่ออายุเราไม่ได้ แต่ก็ต้องช่วยให้บริษัทประกันไม่เจ๊งเหมือนกัน โดยไม่ได้ให้บริษัทแบกค่ารักษายิบย่อยนั้นคนเดียว แต่ให้บริษัทฯเสนอแผนประกันแบบ co-pay จ่ายไม่เกิน 30% กับลูกค้าแทน เพื่อให้ลูกค้าได้ความคุ้มครองและบริษัทประกันลดความเสี่ยงของตัวเองด้วย วิน วิน จ้าา

โดยคำว่า co-pay เนี่ย ย่อมาจาก “co-payment” หมายถึงการที่เรามีส่วนร่วมในการจ่ายค่ารักษาพยาบาลบางส่วน แล้วแต่ว่าแพ็คเกจประกันที่เราซื้อกำหนดไว้เท่าไหร่ เช่น co-pay 10% เราจะจ่าย 500 บาท ถ้าบิลค่ารักษารวมออกมาอยู่ที่ 5,000 บาทนั่นเอง

3. สายไม่ชอบอ่าน & ชมรมคนอาชีพเสี่ยง

เพื่อเป็นการกระตุ้นให้ประชาชนซื้อประกันมากขึ้นไม่ว่าจะอยู่ในอาชีพใด คปภ. จึงได้กำหนดให้มีข้อยกเว้นลดลงในส่วนของการรักษาจากการบาดเจ็บในหน้าที่ของอาชีพเสี่ยง เช่น ทหาร ตำรวจ นักบิน แอร์โฮสเตส เป็นต้น รวมถึงลดข้อยกเว้นอื่นๆ เช่นเรื่องความคุ้มครองการทะเลาะวิวาท ให้คุ้มครองครอบคลุมขึ้นนั่นเอง

4. ชาวบริษัทประกันทั้งหลาย

อ๊ะๆ ใช่ว่าจะมีแต่ลูกค้าประกันที่ได้ประโยชน์นะจ๊ะ เพราะ คปภ. เองก็ต้องแฟร์กับทุกฝ่าย รวมถึงฝ่ายบริษัทประกันเองด้วย จึงได้ออกกฎเพิ่มในส่วนของการโต้แย้งหรือคัดค้านความไม่สมบูรณ์ของสัญญาประกันภัย ถ้ากรมธรรม์มีผลคุ้มครองตั้งแต่ 2 ปีขึ้นไป 

อ่านแล้วงงใช่ไหมมะ มาเดี๋ยวพี่เรนนี่จะอธิบายตรงนี้ให้ฟัง

ก็คือถ้าเราตั้งใจ หรือไม่ตั้งใจก็ตาม ที่จะไม่บอกบริษัทประกันก่อนว่าเราเป็นโรคอะไรบ้าง แล้วบริษัทมารู้ทีหลังภายใน 2 ปีที่ทำประกัน บริษัทมีสิทธิ์บอกล้างสัญญาและคืนเบี้ยทั้งหมด แต่หากมารู้ภายหลังจากสองปีไปแล้ว ก็ถือเป็นการยกประโยชน์ให้จำเลยจ้า


นอกจากรายละเอียด 4 ข้อข้างบนนี้ ก็ยังมีส่วนที่เพิ่มมาอีก อย่าง Day case surgery (การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน) โดยเปลี่ยนจากบันทึกสลักหลัง “การตรวจรักษาโดยการผ่าตัดหรือหัตถการ (day case) 21 รายการ” เป็นการตีความคำว่า การผ่าตัดใหญ่ หมายถึง การผ่าตัดที่ผ่านผนังหรือช่องโพรงของร่างกาย ซึ่งจำเป็นต้องใช้ยาสลบแบบทั่วไป หรือการใช้ยาระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน

งงกันล่ะซี่ว่าคืออะไร ไว้ในรายละเอียดปลีกย่อยเหล่านี้ เดี๋ยวพี่เรนนี่จะมาชวนคุยใหม่คราวถัดไปนะจ๊ะ

พอเห็นภาพของข้อกำหนดใหม่ของประกันสุขภาพจาก คปภ. กันแล้วใช่ไหมล่ะ ลูกค้าประกันอย่างเราอีกหน่อยจะได้มีข้อมูลก่อนตัดสินใจเปรียบเทียบประกันแบบเข้าใจง่าย แถมถ้าซื้อประกันไปแล้วก็ไม่ต้องมาปวดหัวกับข้อยกเว้นหลายๆอย่างอีก พี่เรนนี่เห็นแล้วยังลัลล้าเลย จะได้ไม่ต้องมาเพ่งดูตารางความคุ้มครองแบบทีละหัวข้ออีกแล้ว ปวดตา แล้วเดี๋ยวยังไงไว้คราวหน้า เรามาคุยกันถึงรายละเอียดปลีกย่อยอื่นๆเพื่อจะได้เข้าใจข้อกำหนดใหม่เหล่านี้ให้มากขึ้นกันดีกว่านะจ๊ะ วันนี้ไปแล้ว บ๊ายบาย~